Krwawienie z nosa (epistaksja) uchodzi za jeden z banalniejszych problemów, z jakimi mierzy się medycyna ratunkowa. W rzeczywistości jest też jednym z częstszych — szacuje się, że w ciągu życia doświadcza go nawet 60% populacji, a około 6% przypadków wymaga pomocy medycznej.¹ Dla ratownika działającego w terenie oznacza to jedno: należy umieć ocenić powagę sytuacji szybko i wybrać właściwe narzędzie, zanim pacjent trafi pod opiekę szpitalnego laryngologa lub oddziału ratunkowego.
Anatomia problemu — skąd pochodzi krew?
Skuteczne postępowanie zaczyna się od lokalizacji krwawienia. Ponad 90% przypadków epistaksji ma źródło w przedniej części nosa — najczęściej w splocie Kiesselbacha (obszar Little'a), gdzie zbiegają się drobne naczynia z tętnicy szczękowej wewnętrznej i tętnicy sitowej przedniej.² Krwawienie przednie jest zwykle mniej intensywne i lepiej poddaje się leczeniu zachowawczemu w warunkach przedszpitalnych. Krwawienie tylne, wywodzące się z tętnicy klinowo-podniebiennej lub splotów tylnych, jest znacznie poważniejsze. Krew często spływa do gardła zamiast na zewnątrz, co utrudnia ocenę nasilenia krwawienia i może prowadzić do zachłyśnięcia. Ten typ epistaksji częściej wymaga hospitalizacji i — jak wynika z przeglądu literatury przeprowadzonego w ramach wytycznych Hellenic Rhinological Society (2024) — nierzadko definitywnego leczenia operacyjnego lub embolizacji.³
Pierwsza linia postępowania — ucisk bezpośredni i pozycja
Zanim sięgnie się po opatrunek, należy wykonać czynności, których skuteczność jest ugruntowana w wytycznych, takich jak np. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery (AAO-HNS) z 2020 roku:⁴
- pacjent przyjmuje pozycję siedzącą z głową lekko pochyloną do przodu (nie do tyłu — krew spływa wtedy do gardła),
- ucisk na miękką część nosa (skrzydełka) utrzymywany jest nieprzerwanie przez 10–15 minut,
- w tym czasie pacjent oddycha przez usta i nie połyka zalegającej krwi.
Jeśli po tym czasie krwawienie nie ustępuje lub jego nasilenie od początku wyklucza skuteczność samego ucisku, wskazane jest zastosowanie tamponady nosowej.
Tamponada nosowa w terenie — kiedy i czym?
Decyzja o tamponadzie w warunkach przedszpitalnych dotyczy przede wszystkim krwawień przednich, które nie reagują na ucisk bezpośredni. Krwawienie tylne w terenie wymaga przede wszystkim stabilizacji pacjenta, zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i jak najszybszego transportu do szpitala. Do dyspozycji personelu medycznego pozostają różne typy opatrunków nosowych, zróżnicowane zarówno mechaniką działania, jak i wskazaniami:
- Opatrunki rozprężalne z PVA (polialkohol winylowy) — absorbują krew i rozszerzają się pod wpływem wilgoci, wywierając równomierny ucisk na śluzówkę. Są łatwe w zakładaniu i usuwaniu, nie strzępią się, nie pozostawiają włókien i nie powodują podrażnień. Ich antyadhezyjność znacząco zmniejsza ból przy wyjmowaniu w porównaniu z klasyczną gazą. Część z nich dostępna jest z kanałem wentylacyjnym, co poprawia komfort oddychania u pacjenta z założoną tamponadą.
- Opatrunki wchłanialne hemostatyczne — działają dwuetapowo: wypełniają jamę nosową i jednocześnie wspomagają tworzenie skrzepu dzięki właściwościom hemostatycznym materiału (np. karboksymetyloceluloza, chitozyt). Nie wymagają usunięcia, ponieważ ulegają resorpcji, co jest szczególnie istotne u pacjentów z nieustabilizowaną koagulopatią lub po zabiegach. Dostępne są w postaci gotowych opatrunków żelowych lub proszku hemostatycznego, który po kontakcie z wilgocią tworzy żel podawany miejscowo.
- Proszki hemostatyczne (takie jak NexStat oferowany przez EUMed) — umożliwiają miejscowe podanie środka hemostatycznego bez konieczności mechanicznego wypełniania jamy nosowej. Mogą stanowić uzupełnienie tamponady lub samodzielną opcję przy krwawieniach z trudno dostępnych miejsc.
Błędy, których należy unikać przy tamponadzie nosowej
Literatura kliniczna konsekwentnie wskazuje na kilka typowych błędów popełnianych przy tamponadzie nosowej w warunkach nagłych:
- Zbyt krótki czas ucisku bezpośredniego — 10–15 minut to minimum; krótszy czas niemal zawsze kończy się wznowieniem krwawienia po puszczeniu nosa.
- Pozycja leżąca lub z głową odchyloną do tyłu — zwiększa ryzyko zachłyśnięcia i utrudnia ocenę ilości traconej krwi.
- Nieostrożne zakładanie opatrunku — każdy wprowadzany do jamy nosowej materiał powinien być prowadzony wzdłuż dna nosa, nie ku górze. Nieprawidłowy kierunek może uszkodzić śluzówkę i nasilić krwawienie.
- Zbyt wcześnie zdjęty opatrunek — tamponada nosowa musi pozostać na miejscu do czasu konsultacji specjalistycznej; samodzielne usunięcie w terenie przez ratownika jest wskazane wyłącznie w przypadku zagrożenia drożności dróg oddechowych.
Sygnały alarmowe wymagające natychmiastowego transportu do szpitala
Część przypadków epistaksji w terenie wymaga pilnej ewakuacji do szpitala niezależnie od wdrożonego leczenia. Do takich sytuacji należą:
- krwawienie tylne lub niemożliwe do zlokalizowania,
- krwawienie przebijające tamponadę mimo prawidłowego jej założenia,
- krew spływająca do gardła mimo pozycji pochylonej do przodu,
- zaburzenia świadomości, hipotensja lub tachykardia wskazujące na istotną utratę krwi,
- wywiad sugerujący zaburzenia krzepnięcia lub leczenie antykoagulantami.
W przypadku krwawienia tylnego i konieczności transportu pacjent powinien być stale monitorowany pod kątem drożności dróg oddechowych — istnieje ryzyko zachłyśnięcia połykaną krwią.
Oferta EUMed w obszarze opatrunków nosowych
Firma EUMed oferuje szeroki asortyment wyrobów do tamponady nosowej, obejmujący opatrunki rozprężalne na bazie PVA — dostępne w różnych rozmiarach, z kanałem wentylacyjnym lub bez — a także wchłanialne opatrunki hemostatyczne i proszek hemostatyczny NexStat do miejscowego stosowania. Wszystkie wyroby produkowane są w krajach UE, USA i Kanadzie zgodnie z najwyższymi standardami, sterylizowane promieniowaniem gamma i pakowane w warunkach jałowych.
Dobór konkretnego opatrunku powinien być zawsze skonsultowany z producentem lub dystrybutorem — specyfika anatomiczna pacjenta, lokalizacja krwawienia i warunki interwencji determinują wybór właściwego wyrobu.
Źródła
- Kravchik L, Hohman MH, Pester JM. Anterior Epistaxis Nasal Pack. StatPearls Publishing; aktualizacja: maj 2023.
- Taming the SRU / ALiEM — Mastering Minor Care: Management of Epistaxis (2024); Epistaxis Management in the Emergency Department (2021).
- Koskinas I, Terzis T, Georgalas C et al. Posterior epistaxis management: review of the literature and proposed guidelines of the Hellenic Rhinological-Facial Plastic Surgery Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281:1613–1627. DOI: 10.1007/s00405-023-08310-4.
- Tunkel DE, Anne S, Payne SC et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1–S38.
- Leadon M, Hohman MH. Posterior Epistaxis Nasal Pack. StatPearls Publishing; aktualizacja: marzec 2023.
- Approach to Epistaxis (przegląd narracyjny). J Otorhinolaryngol Hear Balance Med. 2024;5(2):21. DOI: 10.3390/ohbm5020021.
- Nasal Packing in the Emergency Department: A Practical Review for Emergency Providers. PMC 2021. PMCID: PMC8648098.
Uwaga
Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny — nie stanowi protokołu klinicznego, instrukcji obsługi wyrobu medycznego ani wytycznych postępowania. Nie zastępuje certyfikowanego szkolenia praktycznego ani dokumentacji technicznej producenta. Artykuł może zawierać nieścisłości. Wszelkie procedury medyczne mogą być wykonywane wyłącznie przez uprawniony i odpowiednio przeszkolony personel.
